Pokarmowy

Rodzaje bólu brzucha

somatyczny (rec. bólowe otrzewnej sciennej i ściany brzucha), trzewny (rec. bólowe otrzewnej trzewnej i narządów), odniesiony

Ból somatyczny

ostry, przedłużający się, dobrze odgraniczony, zlokalizowany, o nagłym początku, nasilany przez ruch/kaszel, obrona mięśniowa, objawy otrzewnowe

Ból trzewny

tępy, przemijający, kolkowy, słabo zlokalizowany, stopniowo narasta, objawy wegetatywne (wymioty, pocenie się), symetryczny, nasila się w spoczynku

Powstawanie bólu odniesionego tłumaczy się

konwergencją włókien trzewnych z obwodowymi włóknami somatycznymi na poziomie rdzenia kręgowego

Ból w prawym podżebrzu

drogi żółciowe, wątroba (w tym ostre przekrwienie wątroby), zap. trzustki, przełyk, żołądek, 12ca, jelita (wyrostek zakątniczy), nerki, ropień podprzeponowy, zap. dolnego płata płuca prawego

Ból w nadbrzuszu

dyspepsja czynnościowa, przełyk, żoładek (zapalenia!), 12ca, torbiele trzustki, zap. wątroby /dż, zab. metaboliczne (tarczyca, przytarczyce, cukrzyca), serce (zawał, niewydolność), tetniak aorty brzusznej

Ból w lewym podżebrzu

śledziona, trzustka (zap., torbiele), okrężnica, ukł. moczowy, ropień podprzeponowy, zapal. pł. dolnego płuca lewego

Ból w śródbrzuszu

kolka nerkowa, zawał nerki, zap. odmiedn., przepukliny jelita

Ból w okol. pepkowej

tętniak aorty brzusznej, wczesne zap. wyrostka, niedrożność jelit, zap. jelit, przepukliny, ostre niedokrwienie jelit

Ból w prawym podbrzuszu

zap wyrostka, niedrożność jelit, zap. jelita, przepuklina, ostre niedokrwienie

Ból w lewym podbrzuszu

OSTRE ZAP. UCHYŁKÓW, zap. jelit, WGŁOBIENIE ESICY, ZESP. J. DRAŻLIWEGO

Ból podbrzusza

zap. wyrostka, uchyłków, niedrożność jelit, zap. jelita, przepuklina, zesp. j. drażliwego, ZAP. PRZYDATKÓW, zap. narządów miednicy, KOLKA NERKOWA, zap. pęcherza, ropień macicy

Rozlany ból brzucha

zapalenia jelit, niedrożność, zap. otrzewnej, zakażenia ukł moczowego, ch. metaboliczne, zatrucia toksynami

W ch. wrzodowej żołądka, 12cy, zap. trzustki ból moze promieniować do

pleców

Ból w kamicy żółciowej i zap. wątroby może promieniować do

prawej łopatki, pleców

Ból nasilający sie po posiłku

zapalenie trzustki, kamica pęcherzyka żółciowego, ostra niedrożnośc / niedokrwienie jelit

Ściszenie / brak perystaltyki obserwuje się w

zapaleniu otrzewnej

Nasiloną perystaltykę wysłuchuje się w

biegunce, wczesnej niedrożności jelit

Stłumienie odgłosu bębenkowego w opukiwaniu brzucha

płyn w jamie otrzewnej

Zniesienie stłumienia wątrobowego przy opukiwaniu

perforacja żołądka / jelit

Badania wykonywane w bólu brzucha

morfologia krwi, biochemia krwi, EKG, badanie stolca na krew, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, USG jamy brzusznej

Przyczyny nudności i wymiotów

leki i toksyny, choroby OUN, ch. przewodu pok (niedrożnośc, zatrucie, wrzody, zap. wątroby, CD, zap. otrzewnej), choroby endokryn., mocznica, kolka nerkowa, odmiedn. zap. nerek, ciąża, zawał, niewydolność serca, alkoholizm, porfiria

Ch. endokrynologiczne wywołujące wymioty

kwasica ketonowa, przełom nadnerczowy, przełom tarczycowy, nadczynność/niedoczynnośc przytarczyc

Powikłania wymiotów

odwodnienie, zab. W-E, zasadowica metaboliczna, zachłyśnięcie, pęknięcie sciany przełyku, bł. sl. poł przeł-zoł, niedozywienie

Przyczyny biegunki

upośledzenie wchłaniania (zmniejszenie pow. absorpcji, uszkodzenie transporterow, subst. niewchłanialne - bieg. osmotyczna, przysp. motoryka), zwiększone wydzielanie elektr. i wody (b. sekrecyjna: enterotoksyny bakterii, mediatory zapalne, enterohormony)

Nowotwory czynne hormonalnie a przewlekłe biegunki

bieg. sekrecyjne: VIPoma, gastrinoma, gruczolak kosmkowy j. g., rak rdzeniasty tarczycy, mastocytoza

Przyczyny biegunki tłuszczowej

niewydolność trzustki, rozrost bakterii, cholestaza, zab. wchłaniania

Przyspieszenie motoryki jelita jest efektem

zesp. j. drażliwoego, nadczynności tarczycy, działania leków prokinetycznych (metoklopramid)

Biegunka sekrecyjna

obfita, wodnista, dużo sodu, bezbolesna, pozostawanie na czczo nic nie daje, budzi chorego w nocy

Biegunka osmotyczna

pienista, tryskajaca, kwaśna (uposledzenie trawienia cukrów), dużo sodu, ustaje na czczo

Biegunka zapalna

może być krwista, dużo leukocytów, laktoferryna w stolcu

Powikłania biegunki

odwodnienie, zab. W-E, kwasica, niedożywienie, niedobory

Choroba ogólnoustrojowa z zaparciami

cukrzyca (neuropatia): 1/4 chorych

Przyczyny zaparć

idiopatyczne, z esp. j. drażliwego, ch. odbytu i odbytnicy, leki, ch. okrężnicy, ch. miednicy mniejszej, ch. unerwienia (ch. Hirschprunga, Chagasa, cukrzyca), ch. OUN, ciąża, ch.tk. ł.

Ostre krwawienie z przew. pok. to utrata

pow. 0,5l krwi

Wodobrusze

nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w j. otrzewnej (pow. 150ml)

Mechanizm rozwoju wodobrzusza

nadciśnienie wrotne, hipoalbuminemia, nadprodukcja płynu (nowotwór), utrudnienie odpływu chłonki (nowotwór)

Gł. przyczyny wodobrusza

marskość wątroby (ponad 80%), potem nowotwory, niewyd. serca

Badanie wątroby w wodobrzuszu

spoista: marskość, twarda, guzowata: nowotwór, tętnienie wątroby: niewydolność zast. trójdzielnej serca

Kiedy duszność w przebiegu wodobrzusza

pow. 15l płynu (!)

Stopnie wodobrzusza

łagodne: tylko w USG, umiarkowane: można wybadać przedmiotowo (pow. 0,5l), zaawansowane: wygładzenie pępka / przpuklina pępkowa (czasem inne), "wygląd kasztanowego ludzika"

U kobiet wodobrzusze mogą powodować

torbiele i nowotwory jajnika

Badnia w wodobrzuszu

USG, TK, cechy nadciśnienia wrotnego, paracenteza

Wskazania do paracentezy

nowo rozpoznane wodobrzusze, podjerzenie zap. otrzewnej, hospitalizacja chorego z wodobrzuszem

Kiedy usuwamy płyn puclinowy przez nakłucie?

wstępne leczenie wodobrusza 3st., wodobrzusze odporne na leczenie diuretykami

Przyczyny GERD

przemijające rozluźnienia LES (TLESRs) o zwiększonej częstotliwości i czasie trwania, niezwiazane z połykaniem o cz. trwania do 60s; zmniejszenie ciśnienia spoczynkowego LES, nieprawidłowości anatomiczne (przepuklina rozworu przełykowego)

Czynniki rozluźniające LES

tłuste posiłki, czekolada, nikotyna, alkohol, progesteron (ciąża), leki (nitraty, blokery kanału wapniowego, beta-adrenomimetyki, metyloksantyny)

Choroby upośledzające czynność LES

cukrzyca (neuropatia), ch.tk. łącznej (twardzina układowa)

Choroba refluksowa zwiększa ryzyko raka...

gruczołowego przełyku, w mniejszym stopniu raka złącza żołądkowo-przełykowego, i w najmniejszym: raka płaskonabłonkowego przełyku

Diagnostyka GERD

RTG przełyku z kontrastem, gastroskopia, 24-godzinna pH-metria, manometria przełyku

Ostre krwotoczne zapalenie żołądka

wywołane przez leki (NLPZ) lub toksyny (alkohol, żółć, w mocznicy) lub stres (aminy katecholowe powodują niedokrwienie); występuje wrzód Curlinga; mnogie, niewielkie, niegłeboki wrzody/nadżerki, szybko się goją

Wrzód Cushinga

skutek uszkodzenia OUN (jatrogennego, urazowego): nadmierna stymulacja jąder czaszkowych nn. błędnego przez zwiększone ciśnienie śródczaszkowe -> wzrost wydz.kw. solnego

Autoimmunologiczne zanikowe zapalenie bł. śl. żołądka

p-ciała przeciw pompom protonowym kom. okładzinowych i 2 typy przeciw czynnikowi Castle'a: prowadzi do anemii Addisona-Biermera; nieodwracalny zanik bł. śl. w obrębie trzonu

Powikłanie autoimm. zap. żołądka

niedokwaśność pob. wydzielanie gastryny: rozplem kom. ECL, zwiększający ryzyko rakowiaka

Gastropatia żółciowa

reaktywne zap. żoładka spowodowane długotrwałym drażnieniem bł. śl. przez żółć; mogą wystąpić objawy dyspeptyczne; przekrwienie śluzówki, inkrustacja kryształkami żółci

Ostre zapalenie żołądka

krwotoczne, wywołane przez H. pylori, ropne (b. rzadkie)

Przewlekłe zap. żołądka

wywołane przez H. pylori, autoimmunologiczne zanikowe, inne zanikowe

Zapalenia bł. śl. zołądka o szczególnej etiologii

chemiczne (reaktywne, w tym gastropatia żółciowa), eozynofilowe, popromienne, nieinfekcyjne ziarniniakowe (CD, sarkoidoza), limfocytowe (polekowe), gruźlicze, kiłowe, wirusowe, grzybicze

Czynniki drażniące sprzyjające wrzodom trawiennym

H. pylori, NLPZ, HCl, żółć, alkohol, histamina, pepsyna, glokokortykoidy, amoniak (niewyd. wątroby), mocznik (mocznica)

Czynniki ochronne przeciwdizłające ch. wrzodowej

śluz, PGs, wodorowęglany, prawidłowe ukrwienie

Co ma większe znaczenie dla rozwoju wrzodów: nadmiar cz. drażniących czy niedobór ochronnych?

w żołądku niedobór ochronnych, w 12cy nadmiar drażniących

Czynniki ryzyka wrzodów

predyspozycja genetyczna (gr. krwi 0, pewne HLA), palenie

Wirusy mogące powodować zap. bł. śl. żołądka

Herpes simplex, CMV

Gdzie najczęściej lokuje się gastrinoma?

12ca, trzustka (wyspy nie-beta), okoliczne węzły; rzadziej wątroba, przewód żółciowy wspólny, jelito czcze, jajnik

25% przypadków gastrinoma jest związanych z

MEN-1

Rozpoznanie zesp. Zollingera-Ellisona

gastroskopia, badania obrazowe (guz), badania laboratoryjne (BAO pow. 15 mmol; BAO/MAO pow. 0,6, gastryna ponad 10x pow. normy, pH soku poniżej 2,1)

Objawy zesp. Zollingera-Ellisona

objawy ch, wrzodowej opornej na leczenie, krwotoki, perforacje, biegunka (tłuszczowa: unieczynnienie enzymów trzustkowych), hipokaliemia

Ch. ze wzrostem gastryny we krwi

niedokrwistość złośliwa, zakażenie H. pylori, zanikowe zap. bł. śl. żołądka, stany po resekcji żołądka, gastrinoma

Leczenie gastrinoma

wycięcie

Cechy wskazujące za zesp. Zollingera-Ellisona

współistniejące ciężkie zapalenie przełyku, współistnienie wyspiaka trzustki / guza przysadki / nadczynności przytarczyc

Ostry brzuch

zespół dynamicznie narastajacych objawów klinicznych związanych z ch. narzadów jamy brzusznej, które mogą stanowić zagrożenie życia chorego i wymagać interwencji chirurgicznej

Choroby przebiegające z ostrym brzuchem

niedrożności jelit, ch. przebiegające z zap. otrzewnej, krwawienia z przewodu pok.

Objawy ostrego brzucha

żywa bolesność uciskowa, ból nasilający się przy ruchach i kaszlu, obrona mięśniowa, wzdęcie brzucha, wstrząs oligowolemiczny, tachykardia, cisza w brzuchu, wymioty, twarz Hipokratesa

Objawy otrzewnowe

obrona mięśniowa, Blumberg, Rovsing, kaszlowy, Jaworski

Obj. Rovsinga

uciskamy oburącz lewy dół biodrowy; pozwala różnicować zap. wyrostka od ch. nerek, kamicy nerkowej, zapalenie przydatków

Obj. Jaworskiego

charakt. dla zapalenia wyrostka: ból przy opuszczaniu kończyny

Punkt McBurneya

1/3 odległości mdzy kolcem biodrowym a pępkiem: odejśie wyrostka od katnicy

Punkt Lanza

na linii łączącej kolce biodrowe w 1/3; bardziej miarodajny od McBurneya

Pkt Lenzmana

w linii łączącej kolce biodrowe; 5cm od kolca prawego; zap. wyrostka

Pkt Basy'ego

2-3 palce na zewn. od pępka w linii poziomej; bolesny w kamicy nerkowej, zap. odmiedn.

punkty uciskowe żołądka

1/3 mdzy pępkiem a wyroskiem mieczykowatym

Pkt uciskowy 12cy

2cm na lewo i w górę od pępka

Pkt Charcota

poniżej pkt McBurneya: rzut prawego jajnika

Bolesność uciskowa lewego dołu biodrowego może świadczyć o

schorzeniu lewego moczowodu, esicy, lewego jajnika

Objaw Courvoisiera

zaawansowany nowotwór okol. trzustkowo-12czej (rak głowy trzustki, przewodów żółciowych): znacznie powiększony, wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy; zwłaszcza w połączeniu z żółtaczką

Obj. Murphy'ego

ucisk pęcherzyka żółciowego (prawe podżebrze. linia śroboj) badany przerwie głęboki wdech z powodu bólu; KAMICA PECHERZYKA

Obj. Cullena

brunatnosine plamy w okol. pępka

Obj. pękniecia śledziony

wskazują na podrażnienie lewego n. przeponowego przez wynaczynioną krew: Kehra (ból lewego ramienia) i Saegessera (naciśnięcie przy krawędzi lewego MOS)

Rodzaje niedrożności jelit

porażenna (wynik podrażnienia otrzewnej, np. zapaleniem; zakrzep t. krezkowej; mocznica) i mechaniczna (zatkanie, uwięźnięcie przpukliny, skręt, wgłobienie, zadzierzgnięcie)

Początkowe objawy zapalenia wyrostka (3-4h)

stan podgorączkowy, nudności, pobolewania w dołku podsercowym, leukocytoza

Objawy zap. wyrostka po 10h

objawy otrzewnowe, wymioty, przypieszone tętno, wzrost temp. ciała, bolesność w badaniu per rectum

Morfologia ostrego zap. wyrostka

zwykłe (naciek limfocytarny), ropne, martwicze (wtórne do ropnego, gdy zapaleniem zostaną objęte naczynia)

Powikłania zapalenia wyrostka

przebicie ściany, plastron, ropniak zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego, ropnie wątroby, wstrząs

Nieswoiste zapalenia jelit

przewlekłe ch. zapalne jelit, których istotą jest nieprawidłowa odp. immunologiczna przeciw florze jelitowej / skł. jelita; znaczenie mają czynniki genetyczne

CD czy UC: które zajmuje drogi żółciowe?

UC

CD czy UC: które jest autoimmuno?

CD!

Jakie limf związane z CD i UC?

CD: Th1; UC: Th2

Ziarniniaki: CD czy UC?

CD

Leczenie chirurgiczne CD i UC

UC wyleczalne po usunięciu okrężnicy, CD daje nawroty

Backwash ileitis

gdy UC zajmie zastawkę krętniczo-kątniczą staje się ona niewydolna: mediatory zapalenia mogą przejść do j. cienkiego

Postacie UC

zapalenie wrzodziejące prostnicy, przewlekły nieżyt j. grubego (najczęstsza), ostra postać toksyczna

Objawy UC

kurczowe bóle brzucha ustępujace po defekacji, wypróżnienia do 30x na dobę, parcie na stolec, krew w stolcu, bóle krzyża, gorączka, kołatanie serca, spadek masy ciała, anemia

Mozliwe objawy pozajelitowe UC

bóle stawów, objawy oczne (zapalenia), skórne (rumień), kamica nerkowa, nadkrzepliwość

Wymień nieswoiste zap. jelit

UC, CD, niedokrwienne, mikroskopowe, eozynofilowe

Gdzie najczęściej lokalizuje się CD?

koniec j. c., początek j. g.

Przyczyna CD

mutacja rec. NOD2 i defekt immunolog. Mo: nieprawidłowe rozpoznawanie ligandów bakteryjnych

Jakie przetoki tworzą się w CD?

jelitowo-jelitowe, jelitowo-pęcherzowe, jelitowo-skórne

Powikłania CD

przetoki, ropnie międzypętlowe, zwężenia jelit, zmiany okołoodbytnicze, perforacja jelita, megacolon, krwotoki z jelit, rak j. g. (szczególnie miejsca zwężeń i przetok)

Przyczyny niedokrwiennego zap. j. grubego

1. wstrząs, rzadzniej: zapalenie, miażdżyca

Część j.g. najwrażliwsza na niedokrwienie

zgięcie sledzionowe (ale też zstępnica, górna cz. odbytnicy)

Zap. mikroskopowe j.g.

pogrubienie warstwy kolagenu u pdst kom. nabłonka lub zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych (Tc): wodnista biegunka (zab. wchłaniania wody), kurczowy ból brzucha, wzdęcie

Przyczyny eozynofilowego zap. żołądka i jelit

alergia pokarmowa, pasożyty