Medycyna Ratunkowa

Mnogie Obrażenia Ciała

Obrażenia >2 okolic ciała, z których każde z osobna wymaga hospitalizacj(oraz specjalistycznego leczenia)

obrażenia wielonarządowe

Obrażenia (uszkodzenia) >2 narządow w obrębie jednej jamy ciała

wielomiejscowe obrażenia ciała

liczne obrażenia różnych okolic ciała

chorzy wymagający specjalnego nadzoru, postępowania i transportu

NISS >15 , TS>10 , GCS <10

Krwawienie śródczaszkowe

odbarczenie, zaopatrzenie krwawienia -> lecznie p/obrzękowe

krwawienie do jamy opłucnej

drenaż j. opłucnej -> leczenie zachowawcze lub torakotomia

krwawienie do jamy otrzewnej

laparotomia -> zaopatrzenie krwawienia

krwawienie z pni naczyniowych

podwiązanie, zszycie, przeszczep "łata"

odma, uszkodzenie płuca

drenaż (jeśli narasta ->torakotomia)

uszkodzenie narządów jamistych

laparotomia -> wycięcie, zeszycie, wyłonienie, odbarczenie

uszkodzenie nerki

jeśli krwiomocz narasta -> resekcja, szew, nefrektomia

złamianie otwarte/zamknięte

leczenie zachowawcze, wyciąg / stabilizacja zewnętrzna, zespolenie wewnętrzne

Damage Control

1 faza (do 60 min) -> utamowanie krwawienia, Faza 2 (do 72h) -> stabilizacja krążeniowo-oddechowa, opanowanie zaburzeń krzepliwości, Faza 3 (1-5 dni)->ostateczne zaopatrzenie obrażeń

definicja sedacji

stan zmniejszonej aktywności w zakresie świadomości, który często połączony jest z niepamięcią wsteczną. Zachowane są odruchy obronne, mozliwy kontakt słowny

definicja wstrząsu

Zespół objawów klinicznych wynikających z niedostatecznej perfuzji narządowej i utlenowania tkanek w wyniku dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a możliwościami jego dostarczenia/ wykorzystania

wstrzas patofizjologia

Wyrzut endogennych katecholamin Wydzielanie hormonów wazoaktywnych Histamina, bradykinina, beta-endorfiny, cytokiny Wpływ na mikrokrążenie/ przepuszczalność naczyń

OZW -leczenie - NITROGLICERYNA

0,4mg sl lub 10ug/min- PW w SBP < 90mmHg, bradykardii, zawale ściany dolnej i prawej komory, inhibitory 5-fosfodiesterazy (sildenafil 24h, tadanafil 48h)

OZW -leczenie - morfina

- dawki frakcjonowane 3-5mg aż do ustąpienia bólu - uwaga zaburzenia świadomości, senność niedociśnienie, bradykardia

OZW- leczenie - Tlen

tylko jeśli hipoksemia, duszność lub niewydolność serca - saturacja 94-98%, 88-92% z POChP

OZW -leczenie p/płytkowe

- ASA 150-300mg + plavix 300-600mg /tikagrelor 180mg

OZW - leczenie p/krzepliwe

- UFH 5000j.m

co może zaostrzyć przewlekła niewydolność serca?

przewodnienie, OZW, zaburzenia rytmu serca, wada zastawkowa

obrzęk płuc- leczenie

NTG (zmniejsza preload) 5-10 mikrog./min.; O2/CPAP/wentylacja; poz. siedzaca; MF 2-5 mg iv., ew. FSD 40 mg, Ebrantil (jeśli NT nie reagujace), gdy spadek BP -Dobutamina

zatorowość płucna - objawy

25% - triada (ból opłucnowy; duszność, krwioplucie • Cechy zakrzepicy żył głębokich • Omdlenie; NZK (PEA)

zatorowość płucna - diagnostyka

ABCDE - 70 % - tachypnoe, duszność ▫ EKG – Tachykardia; niesw. zaburz. ST-T, S1Q3T3 ▫ ECHO – przeciążenie PK; Angio – TK ▫ Badania laboratoryjne – D Dimery ▫ Gazometria – hipoksemia, hipokapnia

zatorowość płucna - leczenie

o2, heparyna iv 80-100 j w bolusie, potem wlew 18j/kg/h; ew. fibrynoliza (gdy potwierdzenie), resuscytacja, alteplaza -bolus 100 mg w ciagu 2h

anafilaksja -leczenie

Adrenalina 0.5 mg i.m. dorośli; dzieci 0,3 (6-12lat), lub 0,15 (<6rż.)

Astma - zagrożenie życia, gdy:

satO2 < 92% zaburzenia rytmu serca spadek BP wyczerpanie wysiłkiem oddechowym osłuchowo „cisza” nad płucami zaburzenia świadomości sinica

Astma -leczenie standardowe

TLEN – do SaO2 (94-98) ▪ Beta agonista w nebulizacji ▫ Salbutamol 5mg powtarzany co 15-20 minut ▪ Hydrokortyzon i.v. 200mg ▪ Lek antycholinerg. w nebulizacji ▫ Bromek ipratropium 0.5mg co 10-15 min

Astma- leczenie dodatkowe

Siarczan Mg 1.2-2g IV powoli (gdy brak r-cji na leki wziewne) ▪ Aminofilina 5mg/kg (powoli przez 20-30min) ▪ Beta-agonista IV (Salbutamol 0.25mg IV powoli) ▪ Adrenalina 0.3mg SC (w 3 d co 20min) ▪ Płyny IV (gdy hipowolemia) ▪ Uzupełniać K+

Astma -decyzja o intubacji

Śpiączka, zaburzenia świadomości wyczerpanie wysiłkiem oddchowym zatrzymanie oddechu zatrzymanie krążenia brak reakcji na leczenie - narastające niedotlenienie i kwasica

hiperkaliemia

>5,5 (>6,5 ciężka)

ciężka hiperkaliemia -leczenie

Glc (25g= 50ml50% lub 125ml20%) +10j krótko działającej insuliny w ciągu 15min i.v., Salbutamol 10-20 mg w nebu; jeśli zmiany w EKG to wapń iv. (10ml 10%CaCl lub 30ml 10%Glukonianu Wapnia)

hipokaliemia

Poziom jonów potasu w surowicy < 3,5mmol/l, ciężka hipokaliemia < 2,5mmol/

hipokaliemia- przyczyny

biegunka, diuretyki, leki przeczyszczające, moczówka prosta, dializa, hiperaldosteronizm, steroidy, zasadowica metaboliczna, niedobór Mg

hipokaliemia -leczenie

max. K+20mmol/h ➤ jeśli zmiany w EKG to 2mmol/min przez 10min a następnie 10mmol w ciągu 5-10 min ➤ Mg - (do prawidłowego wchłaniania K)- 2g iv

tamponada

pourazowa 80-200ml, podostra nawet 2000ml

tamponada -triada Becka

hipotensja nadmierne wypełnienie żył szyjnych stłumienie tonów serca

Glikemia <60 mg/dl u dziecka nieprzytomnego

1-2,5ml/kg mc 20% glukozy można powtarzać co 10 min, glukagon 0,1mg/kg mc im – mx 1mg

bolus płynowy u dziecka

20ml/kg mc

podejrzenie zatrucia u dziecka nieprzytomnego

test z naloksonem -0,1mg/kg mc

dziecko - cechy urazu, wgłobienia

mannitol, furosemid

Drgawki u dzieci

Chroń głowę, O2, Relanium iv 0,1mg/kg– max 10mg lub 0,3 – 0,5mg/kg pr - max 10mg Fenytoina max 30mg/kg Walproinian sodu 20-40mg/kg Fenobarbital 20-40mg /kg

Drgawki gorączkowe (3msc- 5 rż.)

Podaj leki p/gorączkowe jest gorączka – Paracetamol 10mg/kg mc - od 2mż w czopkach Ochładzanie czynne zewnętrzne

aspiracja ciała obcego

Zachęcaj do kaszlu, uderzenie międzyłopatkowe, uciśnięcia nadbrzusza lub klatki piersiowej, utrata przytomności – RKO Odessanie, udrożnienie bezprzyrządowe/przyrządowe

ciezka niewydolność oddechowa

narastania zaburzeń świadomości lub brak reakcji na bodźce → zwolnienie częstości oddychania, zmniejszenie wysiłku oddechowego → zwolnienie akcji serca → NZK

niewydolność oddechowa u dzieci

Objawy RWTO, tachykardia, sinica, orthopnoe, niepokój, pobudzenie lub gorzej senność zaburzenia świadomości Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych powoduje wzrost zapotrzebowania na tlen a CO u dzieci zwiększany tylko przez HR

ile oddechow na minutę w NZK?

10

Podgłośniowe zapalenie krtani

1-3rż „szczekający kaszel”, chrypka, Wcześniejsza infekcja GDO Niewysoka gorączka – d0 39st. C Zwykle etiologia wirusowa Nasilenie często w nocy

Podgłośniowe zapalenie krtani - leczenie

Tlen GKS ogólnie – solu-medrol 1mg/kg mc, deksametazon 0,15mg/kg mc Inhalacje epinefryny 204mg + 4ml 0,9%NaCl Chłodne, wilgotne powietrze

Zapalenie nagłośni

2-8rż Stan ciężki, t toksemia Wysoka gorączka > 39st. C Zaburzenia połykania – ślinienie! Przymusowa pozycja ciała, podparta, pochylona do przodu Zmieniona artykulacja NIE BADAĆ ZA POMOCĄ SZPATUŁKI

zapalenie oskrzelików (gł. niemowlęta)

Objawy zakażenia, gorączka, katar Etiologia zwykle wirusowa Dominujące cechy obturacji, narastająca duszność, ciężki stan ogólny

zapalenie oskrzelików- leczenie

Tlenoterpia, nawodnienie, GKS ogólnie, Unikamy podrażnienia błony śluzowej – odsysanie, badanie gardła Osłabienie szmerów oddechowych – stan zagrożenie życia Intubacja, OIT

dzieci, niewielki ból - paracetamol - dawkowanie

10-15mg/kg mc 4xdziennie

dzieci, średni ból - ibuprofen - dawkowanie

5mg/kg mc 4xdziennie o ile nie ma astmy

dzieci, silny ból - morfina -dawkowanie

100mcg/kg iv, > 12mż 200mcg/kg iv

Anafilaksja - objawy

skórne (zaczerwienie, pokrzywka, świąd), GDO (obrzęk krtani, stridor, chrypka), DDO (świst oskrzelowy), Krążenie (hipotensja, zab. Rytmu), ukł. Pokarmowy (wymioty, nudności), lęk, niepokój

Anafilaksja - lecznie (dzieci)

Adrenalina 10mcg/kg im max 0,5mg lub Wg ERC >12 rż 0,5mg, 6-12 rż 0,3mg, <6rż 0,15mg GKS 8-10mg/kgmc HCT; clemastin 0,025mg/kg iv, O2, Płyny 20ml/kg, Salbutamol-nebulizacja 2,5-5ml

Dostępy doszpikowe u dzieci

U dzieci <6rż – przednio-przyśrodkowa powierzchnia kości piszczelowej 2-3cm poniżej guzowatości piszczeli U dzieci > 6rż na przyśrodkowej stronie kości piszczelowej powyżej kostki przyśrodkowej

zaburzenia rytmu serca u dzieci

Defibrylacja 4j/kg Kardiowersja I energia kardiowersji 1J/kg mc II energia kardiowersji 2J/kg mc (<10kg zawsze łyżki pediatryczne)

zgon przy utracie jakiej objętości krwi:?

40% (>2l)

przybliżona utrata krwi w typowych złamaniach

Kość ramieniowa 0.5-1.5 l  Kość piszczelowa 0.5-1.5 l  Kość udowa 1-2.5 l  Miednica 1- 4 l

saturację utrzymujemy na poziomie:

94-98% (gdy POChP 88-92)

kiedy robimy angioplastykę (PCI)?

do 12h od pojawienia się objawów OZW

Kiedy tromboliza

w ciagu 2-3h od objawow

kardiogenny obrzęk płuc- leczenie

o2, CPAP/wentylacja mech., poz. siedzaca, morfina 3-5mg iv., opanowanie pobudzenia [gdy wysokie BP redukcja preload: nitraty, fsd... leczenie nerkozastępcze gdy brak diurezy, red. afterload-urapidil] gdy spadek BP- Dobutamina 5-10mikrog/kg/min

triada w zatorowości płucnej

duszność, ból, krwioplucie (25% przypadków)

przedawkowanie TLPD (amitryptylina, doksepina, imipramina)

hipotensja, śpiączka, zaburz. rytmu(VT), drgawki, e. antycholinergiczny(szerokie źrenice, zatrzym. diurezy, sucha skora, delirium, tachykardia, niedrożność pp)

przedawkowanie Amfetaminy

pobudzenie współczulne(tachykardia, nadciśnienie, hipertermia, skurcz nn. wieńcowych -> bóle dławicowe)

przedawkowanie Amfy - leczenie

A-blokery (urapidil-ebrantil), nitrogliceryna; blokery kanału Ca, BDZ, Morfina

podtopienie

cale ciało zanurzone w wodzie/cieczy

hipotermia

35-32 -łagodna, 32-28 umiarkowana, <28st. ciężka

skala szwajcarska hipotermii

I -przytomny z dreszczami, II- zaburz.świadomości bez dreszczy, III-nieprzytomny, IV- nieoddychający, V -śmierć

spadek temperatury o 1 st. zmniejsza zapotrzebowanie komórek na tlen o

6%

defibrylacja <30 st. C

max. 3 ,(nie podawaj tez lekow!!!) jeśli nieskuteczne ogrzewać pacjnta

ogrzewanie czynne wewnętrzne

ciepła wilgotna mieszanina oddechowa, płyny do 42st, tempo ogrzewania 1-1,5/h; płukanie j. otrzewnej i p. moczowego ciepłymi płynami (40st), ogrzewanie w krąż. pozaustrojowym

Ofiara lawiny ma nikłe szanse na przeżycie, gdy:

>35min, niedrożne d.o.,<32st. C, zatrzymanie krążenia, K+ >12mmol/l

porażenie prądem - kogo hospitalizować?

zaburz. sercowo-oddechowe, zmiany w ekg, utrata przytomności, uszkodzenie tkanek miękkich/oparzenia

porażenie piorunem -śmiertelność

do 30%, zatrzym. krążenia w mech. asystolii, poraż. ośrodków oddechowego i współczulnego

tlenoterapia we wstrząsie

6-9 l/ min

krystaloidy

IZOTONICZNE, idealne; tanie, trwałe,łatwodostepne, przech. w temp. pokojowej, brak alergii, lek z wyboru przy utracie<20%; 3-4x obj. krwi utraconej; po 1h tylko 25% pozost. w krążeniu

krystaloidy N/P

W duzych obj.- hypernatremia,(unikac przetaczania duzo NaCL) kwasica hiperchloremiczna, negat. wpływ na ukł. krzepnięcia, oddechowy, pokarmowy, nerki, CUN

płyn (Mleczan) Ringera

pH 6,5. 280 mOsm/l; lekko hipotoniczny -> Unikać w obrzęku mózgu i hiperkaliemii

roztwór hipertoniczny

pojedyncza dawka 4ml/kg w pierwszej fazie wstrząsu hipowolemicznego